बीमा न्युज,
काठमाडौं । स्वास्थ्य बीमा विधेयकको मस्यौदा पूर्व स्वास्थ्य मन्त्री गगन थापाको पालामा स्वास्थ्य मन्त्रालयले अन्तिम रुप दिएर अगाडि बढाएका थिय । पूर्व मन्त्री थापाले अगाडि बढाएको उक्त विधेयकलाई हालका स्वास्थ्य मन्त्री मन्त्री गिरिराजमणि पोखरेलले आवश्यक परिमार्जन गर्दै प्रक्रिया अगाडि बढाएका हुन् ।

मंगलबार बसेको बैठकले विधेयक पारित गरेको हो । दुई सातादेखि दफावार छलफलमा रहेको विधेयकलाई संसदको महिला, बालबालिका, समाजकल्याण तथा जेष्ठ नागरिक समितिले अन्तिम रुप दिएको हो ।

पारित भएको उक्त विधेयकमा सबै नागरिकलाई स्वास्थ्य बीमामा समेट्ने र यसका लागि छुट्टै स्वास्थ्य बीमा बोर्ड गठन गर्ने व्यवस्था राखिएको छ ।

 

व्यवस्थापिका संसदवाट पारित भएको स्वास्थ्य बीमा विधेयकको पुर्णपाठ यस्तो रहेको छ ।

स्वास्थ्य बीमा विधेयक

प्रस्तावना : गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने नागरिकको अधिकारको संरक्षण  गर्न  स्वास्थ्य बिमाद्वारा पूर्व भुक्तानीको माध्यमबाट वित्तीय संरक्षण प्रदान गर्न, आर्थिक जोखिम न्यूनीकरण गरी स्वास्थ्य क्षेत्रमा हुने खर्चलाई उपलब्धिमूलक बनाउन तथा स्वास्थ्य सेवा प्रदायकको दक्षता र जवाफदेहीता अभिवृद्धि गरी स्वास्थ्य सेवामा आम नागरिकको सहज पहुँच सुनिश्चित गर्न वाञ्छनीय भएकोले,

नेपालको संविधानको धारा २९६ को उपधारा (१) बमोजिमको व्यवस्थापिका-संसदले यो ऐन बनाएको छ ।

परिच्छेद-१

प्रारम्भिक

१.   संक्षिप्त नाम र प्रारम्भ : (१) यस ऐनको नाम “स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४” रहेको छ ।

(२) यो ऐन तुरुन्त प्रारम्भ हुनेछ ।

२.   परिभाषा : विषय वा प्रसङ्गले अर्को अर्थ नलागेमा यस ऐनमा,-

(क) “अध्यक्ष” भन्‍नाले बोर्डको अध्यक्षलाई सम्झनु पर्छ ।

(ख)  “कार्यकारी निर्देशक” भन्‍नाले दफा २३ बमोजिमको कार्यकारी निर्देशक सम्झनु पर्छ ।

(ग) “कोष” भन्‍नाले दफा २९ बमोजिम स्थापना हुने स्वास्थ्य बीमा कोष सम्झनु पर्छ ।

(घ) “तोकिएको” वा “तोकिए बमोजिम” भन्‍नाले यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियममा तोकिएको वा तोकिए बमोजिम सम्झनु पर्छ ।

(ङ)  “परिवार” भन्‍नाले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुन चाहने व्यक्तिको पती, पत्नी, बाबु आमा वा सौतेनी आमा, छोरा, छोरी, बुहारी, धर्मपुत्र तथा धर्मपुत्री, नाति, नातिनी सम्झनु पर्छ र सो शब्दले पुरुष र अविवाहित महिलाको हकमा निजको बाजे, बज्यै तथा विवाहित महिलाको हकमा निजको सासु, ससुरालाई समेत जनाउँछ ।

(च)   “बीमित” भन्‍नाले यस ऐन बमोजिमको स्वास्थ्य बीमा योजना प्राप्त गर्न तोकिएको योगदान रकम (प्रिमियम) भुक्तानी गर्ने परिवारलार्ई सम्झनु पर्छ ।

(छ) “बोर्ड” भन्‍नाले दफा १४ बमोजिमको स्वास्थ्य बीमा बोर्ड सम्झनु पर्छ  ।

(ज) “मन्त्रालय” भन्‍नाले स्वास्थ्य बीमा योजनाको विषय हेर्ने नेपाल सरकारको मन्त्रालय सम्झनु पर्छ ।

(झ) “योगदान रकम (प्रिमियम)” भन्‍नाले सेवा प्राप्त गर्न स्वास्थ्य बीमा योजना सहभागी हुने बीमितबाट प्राप्त हुने रकम सम्झनु पर्छ र सो शब्दले नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार, स्थानीय सरकार, कुनै व्यक्ति वा सङ्गठित संस्थाले त्यस्तो बीमितको तर्फबाट भुक्तानी गर्ने रकमलाई समेत जनाउँछ ।

(ञ)  “सदस्य” भन्‍नाले बोर्डको सदस्य सम्झनु पर्छ र सो शब्दले बोर्डको अध्यक्षलाई समेत जनाउँछ ।

(ट) “सेवा” भन्‍नाले बीमितले दफा ७ बमोजिम प्राप्त गर्ने सेवा सम्झनु पर्दछ ।

(ठ) “सेवा प्रदायक” भन्‍नाले सेवा उपलब्ध गराउन बोर्डसँग सम्झौता गरेका देहायको कुनै संस्था सम्झनु पर्छ  ।

(१) नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार वा स्थानीय तहद्वारा सञ्चालित अस्पताल, स्वास्थ्य प्रतिष्ठान, शिक्षण अस्पताल, प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र, स्वास्थ्य चौकी, शहरी स्वास्थ्य क्लिनिक तथा सामुदायिक स्वास्थ्य इकाई,

(२) निजीस्तरबाट सञ्चालित अस्पताल,  शिक्षण अस्पताल, नर्सिङ्ग होम, पोलिक्लिनिक तथा क्लिनिक,

(३) सामूदायिक, सहकारी, गैरसरकारी सङ्‍घ संस्थाबाट सञ्चालित अस्पताल, शिक्षण अस्पताल, नर्सिङ्ग होम, पोलिक्लिनिक र क्लिनिक,

(४) फार्मेसी तथा निदानात्मक स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने संस्था,

(५) आयुर्वेद अस्पताल, होमियोप्याथी, अक्युपन्चर उपचारका अस्पताल तथा प्राकृतिक चिकित्सालय,

(६) तोकिए बमोजिमका स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने अन्य संस्था ।

परिच्छेद-२

स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी व्यवस्था

३.   स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने :

(१) प्रत्येक नागरिकलाई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध भई सेवा पाउने अधिकार हुनेछ ।

(२) नवजात शिशु, बालबालिका, जेष्ठ नागरिक, अपाङ्गता भएका व्यक्ति तथा अशक्तलाई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध गर्नु निजको संरक्षक तथा अभिभावकको कर्तव्य हुनेछ ।

(३) वृद्घाश्रम, अनाथालय, बाल सुधार गृह लगायतका संस्थाहरूमा आश्रित व्यक्तिलाई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध गर्नु त्यस्तो संस्थाको व्यवस्थापकको कर्तव्य हुनेछ ।

(४) प्रचलित कानून बमोजिम राष्ट्र सेवक मानिने व्यक्ति तथा बैदेशिक रोजगारीमा जाने कामदारको परिवारले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुनु पर्नेछ ।

(५) नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार तथा स्थानीय सरकारले आर्थिक रूपले विपन्न तथा गरिब लगायतका लक्षित वर्गको योगदान रकम बापतको रकम तोकिए बमोजिम व्यहोर्ने छ ।

४.   परिवारलाई इकाई मानिने :

(१) स्वास्थ्य बीमामा आवद्ध हुने प्रयोजनका लागि परिवारलाई इकाई मानिनेछ र परिवारका सबै सदस्य स्वास्थ्य बीमामा आवद्ध हुनु पर्नेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिम स्वास्थ्य बीमामा आवद्ध हुने प्रक्रिया तथा परिवारको सदस्य सङ्ख्या सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

५.   योगदान रकम सम्बन्धी व्यवस्था : स्वास्थ्य बीमामा आवद्ध हुँदा लाग्ने योगदान रकम र सोको भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

६.   स्वास्थ्य बीमा सुबिधाको प्रयोग : बीमितले यस ऐन बमोजिम प्राप्त गरेको स्वास्थ्य बीमा सुबिधा आफूले मात्र प्रयोग गर्नु पर्नेछ ।

७.   सेवा :

(१) यस ऐन बमोजिमको स्वास्थ्य बीमा अन्तर्गत प्रदान गरिने सेवा देहाय बमोजिम हुनेछ ।

(क) योग, पोषण शिक्षा, बानी व्यहोरा सुधार, मनो-सामाजिक परामर्श जस्ता प्रवर्द्धनात्मक सेवा,

(ख) खोप, परिवार नियोजन, सुरक्षित मातृत्व जस्ता प्रतिकारात्मक सेवा,

(ग)  बहिरङ्ग, भर्ना उपचार, आकस्मिक, शल्यक्रिया, औषधी, स्वास्थ्य सहायता उपकरण जस्ता उपचारात्मक सेवा ।

(घ)  निदानात्मक तथा पुनर्स्थापना सम्बन्धी सेवा,

(ङ) हवाई एम्बुलेन्स बाहेकको एम्बुलेन्स सेवा,

(च) तोकिए बमोजिमका अन्य  सेवा ।

(२) नेपाल सरकारबाट सञ्चालित निःशुल्क स्वास्थ्य सेवाका कार्यक्रमहरू क्रमशः स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा समावेश गरिनेछ ।

८.   उपलब्ध नहुने सेवा : यस ऐन बमोजिमको स्वास्थ्य बीमामा देहायको सेवा समावेश हुने  छैन  ।

(क) तोकिएको मूल्य भन्दा बढी रकमका चस्मा, श्रवणयन्त्र लगायतका स्वास्थ्य सम्बन्धी सहायक यन्त्र,

(ख) प्लास्टिक सर्जरी,

(ग)  कृत्रिम गर्भाधान सेवा,

(घ)  तोकिए बमोजिमका अन्य सेवा ।

९.   सह-भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था : स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सह-भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

१०. सेवा प्रदायकसँग सम्झौता गर्ने : (१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्न चाहने स्वास्थ्य संस्थाले तोकिए बमोजिम बोर्डसँग सम्झौता गर्नु पर्नेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिमको सम्झौता अवधि तीन वर्षको हुनेछ ।

(३) उपदफा (२) बमोजिमको अवधि समाप्त हुन भन्दा तीन महिना अगावै सम्झौता नवीकरण गर्नु पर्नेछ ।

(४) उपदफा (१) बमोजिम सम्झौता भएका सेवा प्रदायकले संझौता बमोजिमको  सेवा उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

(५) उपदफा (१) बमोजिम गरिने सम्झौतामा उल्लेख गर्नु पर्ने विषय तथा  पालना गर्नु पर्ने शर्त सम्बन्धी अन्य व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

११. प्रेषण (रिफर) सम्बन्धी व्यवस्था : स्वास्थ्य बीमा अन्तर्गत गरिने प्रेषण (रिफर) सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

१२. भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था : बोर्डले सेवा प्रदायकवाट प्रदान भएको सेवा वापतको भुक्तानी देहायको आधारमा गर्नेछ  ।

(क) क्यापिटेशन शुल्क,

(ख) प्रति केस रकम (केस रेट),

(ग) प्रति सेवा शुल्क,

(घ) तोकिए बमोजिमका अन्य उपयुक्त आधार ।

१३. सम्झौता अन्त्य गर्नु पर्ने : बोर्डले सेवा प्रदायकसँग दफा १० बमोजिमको गरेको सम्झौता देहायको अवस्थामा अन्त्य गर्नेछ  ।

(क) सम्झौता अनुसारको सेवा प्रदान गर्न नसकेमा,

(ख) सम्झौतामा उल्लिखित शर्त बारम्बार उल्लङ्‍घन गरेमा,

(ग)  सेवा प्रदायकले पालना गर्नु पर्ने राष्ट्रिय उपचार पद्धति नअपनाएमा,

(घ) सेवा प्रदायकले झुट्टा कागजात वा विवरण बनाई भुक्तानी माग गरेमा,

(ङ) बोर्डले निर्धारण गरेका अन्य मापदण्ड वा सेवाका शर्त पालना नगरेमा,

(च) तोकिए बमोजिमका अन्य आधारमा ।

परिच्छेद-३

बोर्डको गठन तथा सङ्गठन संरचना सम्बन्धी व्यवस्था

१४. बोर्डको गठन : (१) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी काम कारबाही गर्न एक स्वास्थ्य बीमा बोर्ड रहनेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिमको बोर्डमा देहाय बमोजिमका अध्यक्ष तथा सदस्यहरू रहनेछन् ।

(क) नेपाल सरकारद्वारा नियुक्त व्यक्ति                    -अध्यक्ष

(ख) मन्त्रालयले तोकेको सहसचिव वा ११ औं तहको अधिकृत,                                      -सदस्य

(ग) सह सचिव, अर्थ मन्त्रालय                       -सदस्य

(घ) सह सचिव, श्रम तथा रोजगार मन्त्रालय              -सदस्य

(ङ) मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट व्यवस्थापन, अर्थशास्त्र, जनस्वास्थ्य वा    चिकित्साशास्त्र विषयमा कम्तीमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी सम्बन्धित क्षेत्रमा कम्तीमा दश वर्ष अनुभव प्राप्त व्यक्तिहरू मध्येबाट बोर्डले मनोनित गरेको एक जना                             -सदस्य

(च) प्रतिनिधि, बीमा समिति                              -सदस्य

(छ) कार्यकारी निर्देशक                       -सदस्य-सचिव

(३) उपदफा (२) को खण्ड (ङ) बमोजिमका सदस्यको पदावधि चार वर्षको हुनेछ  र बढीमा एकपटकको लागि निजलाई पुनः मनोनयन  गर्न  सकिनेछ ।

१५. बोर्ड स्वशासित संस्था हुने : (१) बोर्ड एक अविच्छिन्न उत्तराधिकारवाला स्वशासित र सङ्गठित संस्था हुनेछ ।

(२) बोर्डको आफ्नो एउटा छुट्टै छाप हुनेछ ।

(३) बोर्डले आफ्नो नामबाट नालिस उजूर गर्न र सो उपर पनि सोही नाममा नालिस उजूर लाग्न सक्नेछ ।

(४) बोर्डले यो ऐन र यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियमको अधीनमा रही व्यक्ति सरह चल अचल सम्पत्ति प्राप्त गर्न, उपभोग गर्न, बेचबिखन गर्न तथा अन्य किसिमले उपयोग गर्न सक्नेछ ।

(५) बोर्डको केन्द्रीय कार्यालय काठमाडौँ उपत्यका भित्र रहनेछ ।

१६. बोर्डको काम, कर्तव्य र अधिकार : (१) यस ऐनमा अन्यत्र उल्लिखित काम, कर्तव्य र अधिकारका अतिरिक्त बोर्डको अन्य काम, कर्तव्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछ :-

(क) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी नीति, रणनीति, योजना, कार्यक्रम, बजेट तर्जुमा तथा स्वीकृत गरी कार्यान्वयन गर्ने, गराउने,

(ख) योगदान रकमको दर तथा  सेवाको स्तर निर्धारण गर्ने,

(ग)  सेवा प्राप्ति सम्बन्धी सम्झौता तथा भुक्तानीको विधि र दर तोक्ने,

(घ) कोषको व्यवस्थापन, संरक्षण तथा सुरक्षित लगानी नीति तय गर्ने,

(ङ) जनशक्ति योजना र दरबन्दी स्वीकृतिका लागि मन्त्रालयमा पेश गर्ने,

(च) तोकिए बमोजिमका अन्य कार्य गर्ने ।

(२) बोर्डले आफूलाई प्राप्त अधिकार मध्ये केही अधिकार आवश्यकता अनुसार बोर्डको अन्तर्गतको उपसमिति, सदस्य, सदस्य-सचिव वा कुनै अधिकृत कर्मचारीलाई प्रत्यायोजन गर्न सक्नेछ ।

१७. बोर्डको बैठक र निर्णय :

(१) बोर्डको बैठक वर्षको चार पटकमा नघट्ने गरी आवश्यकता अनुसार अध्यक्षले तोकेको मिति, समय र स्थानमा बस्नेछ ।

(२) बोर्डका सदस्यले पहिलो बैठकमा भाग लिनु अघि तोकिए बमोजिम सपथ लिनु पर्नेछ ।

(३) बोर्डको बैठकको लागि बहुमत सङ्ख्यालाई गणपुरक सङ्ख्या पुगेको    मानिनेछ ।

(४) अध्यक्षले बैठकको अध्यक्षता गर्नेछ र निजको अनुपस्थितिमा उपस्थित सदस्यहरू मध्येहरूबाट ज्येष्ठ सदस्यले बैठकको अध्यक्षता गर्नेछ ।

(५) बहुमतको निर्णय बोर्डको निर्णय हुनेछ । बैठकमा बहमत कायम हुन नसकेमा  अध्यक्षले निर्णयात्मक मत दिन सक्नेछ ।

(६) बैठकमा विशेषज्ञलाई आमन्त्रण गर्न सकिनेछ ।

(७) बोर्डको निर्णय अध्यक्ष र सदस्य-सचिवले प्रमाणित गरेपछि लागू हुनेछ ।

(८) बोर्डको बैठक सम्बन्धी अन्य व्यवस्था सो बोर्डले निर्धारण गरे बमोजिम   हुनेछ ।

१८. सिफारिस समिति :

(१) अध्यक्ष तथा कार्यकारी निर्देशकको नियुक्तिका लागि सिफारिस गर्न देहाय बमोजिमको एक सिफारिश समिति रहनेछ :-

(क)      लोक सेवा आयोगको अध्यक्ष वा निजले तोकेको आयोगको सदस्य                          -संयोजक

(ख) अध्यक्ष, बीमा समिति                             -सदस्य

(ग) सचिव, मन्त्रालय                        -सदस्य-सचिव

(२) उपदफा (१) बमोजिमको समितिले तोकिए बमोजिम खुल्ला प्रतिस्पर्धाको आधारमा अध्यक्षको हकमा दफा २० र कार्यकारी निर्देशकको हकमा दफा २४ बमोजिमको योग्यता पुगेको व्यक्ति मध्येबाट तीन जना व्यक्तिको नाम सिफारिश गर्नेछ ।

(३) उपदफा (१) बमोजिमको समितिको कार्यविधि सो समिति आफैले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

१९.  अध्यक्ष तथा कार्यकारी निर्देशकको नियुक्ति :

(१) नेपाल सरकारले दफा १८ बमोजिम  सिफारिश भएका व्यक्तिहरू मध्येबाट अध्यक्ष तथा कार्यकारी निर्देशकको नियुक्ति गर्नेछ ।

(२) अध्यक्ष तथा कार्यकारी निर्देशकको पदावधि नियुक्ति भएको मितिले चार वर्षको हुनेछ र निजलाई बढीमा एक पटकको लागि पुनः नियुक्ति गर्न सकिनेछ ।

२०. अध्यक्ष तथा सदस्य पदको लागि योग्यता : देहायको योग्यता पुगेको कुनै व्यक्ति बोर्डको अध्यक्ष तथा सदस्य हुन सक्नेछ ।

(क) नेपाली नागरिक,

(ख) मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट कुनै विषयमा कम्तीमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी सम्बन्धित क्षेत्रमा अध्यक्षको हकमा सात वर्ष र सदस्यको हकमा पाँच वर्षको अनुभव भएको,

(ग) भ्रष्टाचार, जबरजस्ती करणी, मानव बेचबिखन तथा ओसारपोसार, लागू औषध बिक्री वितरण तथा निकासी वा पैठारी, सम्पत्ति शुद्धीकरण, राहदानी दुरुपयोग, अपहरण सम्बन्धी कसूर वा नैतिक पतन देखिने अन्य फौजदारी कसूरमा साजाय नपाएको,

(घ) चार वर्षदेखि निरन्तर स्वास्थ्य बीमा गरेको ।

तर पहिलो पटकको हकमा यो व्यवस्था लागू हुने छैन ।

२१. पद रिक्त हुने : (१) देहायको अवस्थामा बोर्डको अध्यक्ष, सदस्य तथा कार्यकारी निर्देशक पद रिक्त भएको मानिनेछ ।

(क) अध्यक्ष र कार्यकारी निर्देशकले नेपाल सरकारमा तथा सदस्यले अध्यक्ष समक्ष लिखित राजीनामा दिएमा,

(ख) बोर्डलाई जानकारी नदिई लगातार तीन पटक बोर्डको बैठकमा अनुपस्थित भएमा,

(ग) दफा २० को खण्ड (ग) मा उल्लिखित कसूरमा अदालतबाट दोषी ठहरिएमा,

(घ)  निजको पदावधि समाप्त भएमा,

(ङ)  निजलाई उपदफा (२) बमोजिम पदबाट हटाएमा,

(च)  निजको मृत्यु भएमा ।

(२) अध्यक्ष, सदस्य वा कार्यकारी निर्देशकले बोर्डको हित विपरीतको कार्य गरेको प्रमाणित भएमा अध्यक्ष तथा कार्यकारी निर्देशकको हकमा नेपाल सरकार र पदेन सदस्य बाहेक अन्य सदस्यको हकमा नियुक्ति गर्ने अधिकारीले निजको पदावधि सकिनु अगावै निजलाई जुनसुकै बखत पदबाट हटाउन सक्नेछ ।

(३) उपदफा (२) बमोजिम अध्यक्ष, सदस्य तथा कार्यकारी निर्देशकलाई निजको पदबाट हटाउनु अघि निज उपर लागेको आरोप विरुद्ध सफाइ पेश गर्न मनासिब मौका दिनु पर्नेछ ।

(४) उपदफा (३) बमोजिम आरोप लागेको अध्यक्ष, सदस्य तथा कार्यकारी निर्देशकलाई पदमा राखी रहँदा निज उपर लगाइएको आरोप विरुद्धको प्रमाण नष्ट गर्ने वा बोर्डलाई कुनै नोक्सानी हुन सक्ने मनासिब आधार देखिएमा निजलाई नियुक्त गर्ने अधिकारीले तत्काल पदबाट निलम्बन गर्न सक्नेछ ।

(५) उपदफा (४) बमोजिमको निलम्बनको अवधि तीन महिनाभन्दा बढी हुने छैन ।

२२. अध्यक्षको काम कर्तव्य र अधिकार : अध्यक्षको काम कर्तव्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछ :-

(क) बोर्डको बैठक सञ्चालन गर्ने,

(ख) राष्ट्रिय तथा अन्तर्राष्ट्रियस्तरमा बोर्डको नेतृत्व गर्ने,

(ग) कार्यकारी निर्देशकको कार्यसम्पादनको मूल्याङ्कन गर्ने,

(घ) बोर्डको वार्षिक प्रतिवेदन मन्त्रालय मार्फत प्रधानमन्त्री समक्ष पेश गर्ने,

(ङ)  तोकिए बमोजिमका अन्य कार्य गर्ने ।

२३. कार्यकारी निर्देशक :

(१) बोर्डको प्रशासकीय प्रमुखको रूपमा काम गर्न पूर्णकालीन पदाधिकारीको रूपमा एक कार्यकारी निर्देशक रहनेछ ।

(२) कार्यकारी निर्देशकको पारिश्रमिक, सेवाको शर्त तथा सुबिधा तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

२४. कार्यकारी निर्देशकको पदमा नियुक्त हुनको लागि योग्यता :

कार्यकारी निर्देशकको पदमा नियुक्त हुनका लागि देहायको योग्यता पुगेको हुनु पर्नेछ :-

(क) नेपाली नागरिक,

(ख) दफा २० को खण्ड (ग) बमोजिमको कसूरमा साजाय नपाएको,

(ग) मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट अर्थशास्त्र, व्यवस्थापन, कानून, चिकित्सा शास्त्र, जनस्वास्थ्य वा स्वास्थ्य अर्थशास्त्र सम्बन्धी विषयमा कम्तीमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी सम्बन्धित क्षेत्रमा दश वर्षको अनुभव प्राप्त गरेको,

(घ) चार वर्षदेखि निरन्तर स्वास्थ्य बीमा गरेको ।

तर पहिलो पटकको हकमा यो व्यवस्था लागू हुने छैन ।

२५. कार्यसम्पादन करार गर्ने : बोर्डले कार्यकारी निर्देशकसँग तोकिए बमोजिम कार्यसम्पादन करार गर्नु पर्नेछ ।

२६. कार्यकारी निर्देशकको काम कर्तव्य र अधिकार :

कार्यकारी निर्देशकको काम, कर्तव्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछ :-

(क) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी नीति, रणनीति, योजना तथा कार्यक्रम तयार गरी बोर्ड समक्ष पेश गर्ने,

(ख) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी तालिम, अध्ययन, अनुसन्धान, सुपरीवेक्षण, अनुगमन तथा मूल्याङ्कन सम्बन्धी कार्य गर्ने, गराउने,

(ग) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सूचना, सञ्चार तथा समन्वय सम्बन्धी कार्य गर्ने, गराउने,

(घ) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्धता सम्बन्धी व्यवस्था, योगदान रकम तथा   सेवास्तरको निर्धारण, सेवा प्रदायकसँग गरिने सम्झौताको शर्त तथा भुक्तानी विधि तयार गरी बोर्ड समक्ष पेश गर्ने,

(ङ) आय व्ययको लेखा राख्ने, आन्तरिक नियन्त्रण प्रणालीको कार्यान्वयन गर्ने र लेखा परिक्षण गर्ने, गराउने,

(च) बोर्डको निर्णय कार्यन्वयन गर्ने, गराउने,

(छ) वार्षिक प्रतिवेदन तयार गरी बोर्ड समक्ष पेश गर्ने,

(ज) तोकिए बमोजिम अन्य कार्य गर्ने ।

२७. सङ्गठन संरचना र कर्मचारी सम्बन्धी व्यवस्था :

(१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालनको लागि बोर्डको एक केन्द्रीय कार्यालय र सो मातहत रहने गरी आवश्यकता अनुसार तोकिए बमोजिमका सङ्गठन संरचना रहने छन् ।

(२) बोर्डमा आवश्यक सङ्ख्यामा कर्मचारीहरू रहनेछन् ।

(३) उपदफा (२) बमोजिम बोर्डमा रहने कर्मचारीको नियुक्ति, पारिश्रमिक, सेवाका शर्त तथा सुबिधा तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

(४) बोर्डले विशेषज्ञा आवश्यक पर्ने क्षेत्रमा विज्ञ नियुक्त गर्न सक्नेछ र त्यस्तो योग्यता, पारिश्रमिक, सेवाका शर्त तथा सुबिधा बोर्डले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

३८. उपसमिति गठन गर्न सक्ने :

(१) बोर्डले कुनै सदस्यको संयोजकत्वमा आवश्यकता अनुसार उपसमिति गठन गर्न सक्नेछ ।

(२) उपसमितिको काम, कर्तव्य र अधिकार तथा कार्यावधि बोर्डले त्यस्तो उपसमिति गठन गर्दाको बखत निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

परिच्छेद-४

कोष तथा लेखा सम्बन्धी व्यवस्था

२९. स्वास्थ्य बीमा कोष :

(१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम कार्यन्वयनको लागि एक स्वास्थ्य बीमा कोष रहनेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिमको कोषमा देहाय बमोजिमको रकम  रहनेछ :-

(क) नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार तथा स्थानीय सरकारबाट प्राप्त अनुदान,

(ख) योगदानकर्ताबाट प्राप्त रकम,

(ग) व्यक्ति, सङ्‍घ, संस्थाबाट प्राप्त रकम,

(घ)  विदेशी सरकार, अन्तर्राष्ट्रिय सङ्‍घ संस्था वा व्यक्तिबाट प्राप्त रकम,

(ङ)   बोर्डले आर्जन गरेको तथा अन्य श्रोतबाट प्राप्त रकम ।

(३) उपदफा (२) को खण्ड (घ) बमोजिमको रकम लिनु अघि सङ्‍घीय अर्थ मन्त्रालयको स्वीकृति लिनु पर्नेछ ।

(४) कोषको खाता बोर्डले तोकेको नेपालभित्रको “क” वर्गको वाणिज्य बैङ्कमा   रहनेछ ।

३०. कोषको प्रयोग :

(१) कोषको रकम देहायको प्रयोजनको लागि मात्र प्रयोग गर्न सकिनेछ :-

(क) सेवा प्रदायकलाई गरिने भुक्तानी,

(ख) स्वास्थ्य बीमा प्रवर्द्धन,

(ग)  प्रशासनिक खर्च ।

(२) उपदफा (१) को खण्ड (ख) र (ग) को प्रयोजनको लागि खर्च गर्नु पर्दा बोर्डको कूल बजेटको बाह्र प्रतिशतमा नबढ्ने गरी गर्नु पर्नेछ ।

३१. कोषको सञ्चालन सम्बन्धी व्यवस्था : कोषको सञ्चालन कार्यकारी निर्देशक र लेखा प्रमुखको संयुक्त दस्तखतबाट हुनेछ ।

३२. आय व्ययको लेखा सम्बन्धी व्यवस्था : (१) कोषको आय व्ययको लेखा प्रचलित कानून बमोजिम राख्नु पर्नेछ ।

(2) बोर्डले आय व्ययको आन्तरिक लेखा परिक्षण तोकिए बमोजिम नियमित रूपमा गराउनु पर्नेछ ।

(3) बोर्डले प्रत्येक आर्थिक वर्ष समाप्त भएको तीन महिना भित्र महालेखा परीक्षकबाट अन्तिम लेखा परीक्षण गराउनु पर्नेछ ।

(4) नेपाल सरकारले चाहेमा बोर्डको हिसाब किताब जुनसुकै बखत जाँच गर्न, गराउन सक्नेछ ।

(5) लेखा तथा लेखा परीक्षण सम्बन्धी अन्य व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

३३.  रकम फ्रिज नहुने : प्रचलित कानूनमा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि कोषको रकम फ्रिज हुने छैन ।

परिच्छेद-५

दण्ड सजाय सम्बन्धी व्यवस्था

३४. दण्ड सजाय : (१) सेवा प्रदायकले यस ऐन वा यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियम विपरीत काम गरेमा त्यस्तो सेवा प्रदायकलाई बोर्डले पाँच लाख देखि दश लाख रुपैयाँसम्म जरीबाना गर्न सक्नेछ ।

(2) सेवा प्रदायकले बीमितलाई सेवा प्रदान नगरेमा, सेवा प्रदान गर्न ढिला सुस्ती गरेमा वा निर्धारित सेवास्तरभन्दा न्यून गुणस्तरको सेवा दिएमा त्यस्तो सेवा प्रदायकलाई बोर्डले पन्ध्रहजार देखि पच्चीस हजारसम्म जरीबाना गरी जरीबाना बराबरको रकम  बीमितलाई भराई दिनेछ ।

(3) बीमितले दफा 6 विपरीतको कार्य गरी बोर्डलाई हानि नोक्सानी पुर्‍याएको पाइएमा कसुरको मात्रा हेरी नोक्सानीको बिगो बिगो बराबरको रकम भराई त्यस्तो विमितलाई जरीबाना गर्न सक्नेछ ।

३५.  पुनरावेदन गर्न सक्ने : दफा ३४ बमोजिम बोर्डले गरेको निर्णयमा चित्त नबुझ्ने पक्षले त्यस्तो निर्णयको जानकारी पाएको मितिले पैँतीस दिनभित्र सम्बन्धित उच्च अदालतमा पुनरावेदन गर्न सक्नेछ ।

परिच्छेद-६

विविध

३६. विवाद समाधान : (१) यस ऐन वा यस अन्तर्गत बनेको नियमावलीको व्यवस्था कार्यान्वयन गर्ने क्रममा बोर्ड, बीमित वा सेवा प्रदायक बीच कुनै विवाद उत्पन्न भएमा यस्तो विवादको समाधान आपसी समझदारीबाट हुनेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिम विवाद समाधान नभएमा तोकिए बमोजिमको विवाद समाधान समितिले त्यस्तो विवादको समाधान गर्नेछ ।

३७. नेपाल सरकारसँग सम्पर्क : बोर्डले नेपाल सरकारसँग सम्पर्क गर्दा मन्त्रालय मार्फत गर्नु पर्नेछ ।

३८. निर्देशन दिन सक्ने : नेपाल सरकारले बोर्डलाई यस ऐन कार्यान्वयनका सन्दर्भमा आवश्यक निर्देशन दिन सक्नेछ र त्यस्तो निर्देशन पालना गर्नु बोर्डको कर्तव्य हुनेछ ।

३९. प्रचलित कानून बमोजिम हुने : यस ऐनमा लेखिएको विषयमा यसै ऐन बमोजिम हुनेछ र यस ऐनमा नलेखिएको विषयको हकमा प्रचलित कानून बमोजिम हुनेछ ।

४०. नियम बनाउन सक्ने : यस ऐन कार्यान्वयन गर्न नेपाल सरकारले आवश्यक नियमहरू बनाउन सक्नेछ ।

४१.  निर्देशिका तथा कार्यविधि बनाउन सक्ने : मन्त्रालयले यस ऐन  वा यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियमको अधीनमा रही आवश्यक निर्देशिका तथा कार्यविधि बनाउन सक्नेछ ।

४२. खारेजी र बचाउ : (१) सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा विकास समिति  गठन आदेश, २०७१  खारेज गरिएको छ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिमको गठन आदेश बमोजिम भए गरेका सबै काम कारबाही यसै ऐन बमोजिम भए गरेको मानिनेछ ।